Форма № 13
Заявление принято		Запись акта об установлении	
“		”				г.		отцовства	
регистрационный номер №				№			
			от “		”				г.	
подпись должностного лица,
принявшего заявление				
В отдел ЗАГСа  

от  
фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я,  
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
	,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося “		”				г.	

место рождения ребенка
у 	,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта №		от “		”				г.	
	;
наименование органа ЗАГСа
решение суда  
наименование суда
от “		”				г.	
о признании  
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда  
наименование суда
от “		”				г.	
о лишении родительских прав  	;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел №		от “		”				г.	
	,
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания  

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество		
2.	Дата рождения	“		”				г.	
			
3.	Место рождения		
4.	Гражданство		
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)		
6.	Место жительства		
7.	Документ, удостоверяющий личность				
		наименование документа	
		серия		№			

		наименование органа, выдавшего документ	
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии  

имени  

отчества  

и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка  

наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “		”				г., а/з №		
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
“		”				г.		
							подпись отца	

Я,  	,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся “		”				г., согласен на установление отцовства.*	

“		”				г.		
							подпись	
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
__________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.